Clínica Humana de Imágenes incorpora a sus servicios el TOMOGRAFO HELICOIDAL MULTISLICE LightSpeed16, Radiología Digital y moderno sistema digitalizador de imágenes.  
Clinica Humana de Imagenes
Servicios
Información General
Staff Profesional
Caso del Mes
Información Científica
Diagnóstico por Imágenes
Clinica Humana de Imágenes
Clinica Humana II
Medicina Nuclear
I.R.G.R.
Tratamiento Oncológico
Oncología Unidad Integral
Radisom
Hostal Agapito Román
Fumic
Docencia e Investigación
Residencia Médica
Investigacion Oncológica
Investigacion Oncológica
 
Contactos
Ubicación y accesos
CASO DEL MES
 
  JUNIO 2011
HIDATIDOSIS ESPLÉNICA
Dra María Mercedes Adami, Dr. Rafael Ricardo Oyarzo . Residentes de 1ª Año CLINICA HUMANA DE IMÁGENES
INTRODUCCION:
 

La elección del tema ha sido hecha por la importancia que tiene esta patología, ya que es uno de los azotes de más graves consecuencias en el país, particularmente en nuestra zona, no habiéndose encontrado aun la solución definitiva de este problema que le causa a nuestras provincias un enorme gasto.
Las campañas y las luchas preventivas han tropezado con los impedimentos administrativos y los múltiples cambios de directivos con sus acostumbradas renovaciones. Esta tregua es aprovechada por el parásito quien se mantiene incólume, gracias al no conocimiento y la falta de responsabilidad de la población en general y de las autoridades en particular y en especial a los programas de enseñanza universitaria que no dan la debida importancia a enfermedades endémicas como es la Hidatidosis, entre muchas. Esta enfermedad de "miseria, suciedad e ignorancia" (Ivanissevich), necesita batalla sin pausa para obtener un ininterrumpido éxito.
Esta antropozoonosis constituye un drama individual y familiar y una pérdida económica importante que incide sobre las regiones agrícolas y ganaderas de recursos muy precarios.
La enfermedad hidatídica es conocida en nuestro país a partir del siglo pasado, cuando se instala el comercio entre Europa y América, los perros parasitados transportados como mascotas en los buques balleneros infectaban ovinos y bovinos que se expandían a todo el territorio.

GENERALIDADES:
  La Hidatidosis o equinococcosis es una enfermedad clasificada dentro de las ciclozoonosis, que se transmiten naturalmente entre los animales y el hombre.
Esta enfermedad se presenta en dos formas, en la etapa larval (metacestode), y en la adulta (tenia) del parásito.
La significación clínica y económica está casi totalmente confiada a la infección con el metacestode.
   
DISTRIBUCION GEOGRAFICA:
 

Ningún lugar del mundo está exento de padecer la enfermedad. Distribuida por Europa, Medio Oriente, Africa, Nueva Zelanda, Australia, Asia, América, esta diseminación está influida por muchos factores (agrícolas, ganaderos, económicos, culturales, etc.) especialmente por la convivencia con el ganado.
América del Sur es unas de las regiones del mundo más afectadas por la hidatidosis, se ha estimado a pesar de los subregistros, por año se notifican más de 2000 casos.

En nuestro país, esta enfermedad está difundida en todo el territorio, alcanza los mayores niveles endémicos en las provincias patagónicas, en la provincia de Buenos Aires y Corrientes.

ETIOLOGÍA: PARÁSITO Y CICLO VITAL
 

Podemos reconocer 4 tipos de equinicoccos:
1. Equinococus Granulosus (EG)
2. Equinicocus multiocularis (EM)
3. Equinococus Vogeli (EV)
4. Equinococus Oligarthrus (EO)
En nuestro país la única clase o especie en la infección humana es el EG, y sólo a ella nos referiremos en el transcurso de este trabajo.

El EG es un helminto, parásito hermafrodita del Phyllum Platelmito, clase Cestode. Tiene características propias que lo hacen diferente al resto de la familia Taenide. Mide de 4 a 7 mm, es huésped habitual del intestino del perro (duodeno), no tiene intestino y todos los intercambios metabólicos los realiza a través de una cobertura externa sinicial, llamada tegumento.

CICLO VITAL

El equinicocco requiere de dos mamíferos para completar su ciclo básico. El huésped definitivo es siempre un carnívoro, mientras que en el intermediario es un herbívoro.
En su forma adulta vive en el intestino del perro, eliminando huevos periódicamente con la materia fecal. Estos huevos pueden ser ingeridos accidentalmente por los huéspedes intermediarios, entre ellos el hombre. Los huevos eclosionan, liberando el embrión hexacanto en el intestino delgado. Este, a través de las vellosidades intestinales pasa a la circulación venosa hasta alojarse en el tejido hepático donde formará la hidátide.

Huésped intermediario:
Los huéspedes intermediarios representados por un amplio margen de mamíferos (herbívoros), adquieren la infestación ingiriendo huevos. La acción enzimática en el estómago e intestino delgado permite que la oncosfera sea liberada del huevo queratinizado. La bilis la activa, penetrando así la pared intestinal, ayudada por productos de secreción y movimientos de sus ganchos. Su tamaño y motilidad le permite acceder a linfáticos y venas transportándose hasta su localización definitiva que varía de acuerdo al tipo de huésped.

Desde el punto de vista epidemiológico es importante diferenciar un huésped intermediario, ya que juega el rol de perpetuar el ciclo, del huésped aberrante o accidental (hombre) que representa un punto terminal en la transmisión de la enfermedad.


ANATOMIA PATOLOGICA DEL QUISTE:
 

El parásito al llegar al órgano que afectará produce la conocida nidación sinusoidal, toma forma redondeada y se transforma en una masa plasmoidal multinucleada en tres horas, es redondeada por un proceso inflamatorio que actúa sobre distintos componentes del parénquima parasitado.

Ésta "reacción inflamatoria" provoca alteraciones en las células, canalículos y vasos que en forma progresiva evolucionan hacia la fibrosis formando la adventicia (capa externa). La membrana propia del quiste está formada por dos cubiertas, la germinal o prolígera, más interna que dará origen al líquido hidatídico con sus antígenos; tiene un espesor de 20 micras, formadas por células mononucleadas, de ellas nacen las vesículas hijas que con el aumento de tamaño del quiste van a ocupar finalmente su cavidad, determinado por las dificultades de crecimiento ofrecidas por los tejidos.
La cuticular es la capa por la cual el parásito realiza los intercambios nutricionales y es la más externa, es acelular y al microscopio óptico se distinguen capas en "catafilas de cebollas" mide entre 1 y 2 mm. Es una membrana de escasa permeabilidad y forma una verdadera barrera para las células inmunocompetentes impidiendo el desarrollo inmunológico del huésped.

Esto explicaría la negatividad de las pruebas de laboratorio habituales, en aquellos pacientes portadores de quistes jóvenes y no complicados. Dentro de la bolsa germinal se encuentra líquido del quiste hidatídico llamado cristal de roca en los quistes jóvenes y no complicados. Se halla a una presión entre 40 a 80 cm de agua lo que explicaría su paso a los conductos biliares o bronquios cuando el quiste se abre en ellos. Su densidad oscila entre 1007 a 1015 y su PH entre 6,7 y 7,9. El líquido hidatídico contiene Na, K, Mg, Cu, Fe, P, lípidos, aminoácidos y proteínas. Su gran contenido proteico es una fuente inagotable de antígenos (albúmina y globulina).

La arenilla hidatídica es un conjunto de corpúsculos que se ven a simple vista que tienden a depositarse en la parte más declive. Está constituida por cápsulas proliferas, escolles, descamación de la pared de la membrana germinativa, ganchos, etc. Estudios de laboratorio han determinado que en 1ml de arenilla hidatídica puede llegar a contener más de 400.000 escólices, comúnmente hay de 5 a 6 ml de arenilla. Esto da una idea del gran peligro de contaminación que implica la misma.
Como se dijo anteriormente la adventicia no pertenece al quiste propiamente dicho y está constituido por los tejidos del huésped, su espesor varía con la edad del quiste. Existe un tejido de separación entre el quiste y el tejido circundante. Cabe destacar que hay tejidos que no elaboran membrana adventicia. Las adventicias jóvenes tienen dos capas, una externa formada por tejido de granulación joven y otra interna delgada adherida firmemente al parásito. En las adventicias envejecidas la capa interna, a menudo gruesa, se hialiniza y se necrosa depositándose sales de calcio, proceso que puede ser parcial o total.

La adventicia que presenta patología propia va sufriendo modificaciones por estímulos del huésped que marcará posteriormente los grados de complicación del quiste.

Hay dos manifestaciones anatomopatológicas han sido descriptas en la evolución del quiste:
- La vesiculización endógena: es la formación de hidátides hijas dentro de la hidátide madre, actitud defensiva del parásito, hecho frecuente en los quistes hepáticos. Estas vesículas hijas pueden ser fértiles o estériles tengan o no escólices en su interior.
. La vesiculización exógena son pequeñas hidátides que emergen en dirección al órgano parasitado. Se trataría se membranas germinativas o escololex que quedarían englobados en la adventicia constituyendo una forma de propagación externa del parásito.

Los quistes uniloculares son aquellos que no presentan septos, llenos de líquido claro, con una pared lisa y regular que raramente presentan vesículas hijas y que no muestran extrusiones externas al crecimiento. Estos quistes pueden abarcar gran tamaño.

ASPECTOS CLINICOS GENERALES:
 

Como citamos anteriormente la Equinicoccus en humanos es la infección provocada por el estado larval (metacestode), que puede resultar una enfermedad grave y mortal.

Podemos diferenciar dos tipos de equinococcosis:

-La Equinococcosis primaria; donde una vez ocurrida la infección, los metecestodes pueden desarrollarse en varios sitios del cuerpo humano, virtualmente se pueden establecer en toda la anatomía, pero el hígado y el pulmón son los más afectados.
-La Equinococcosis secundaria causada por la diseminación del material del metacestode hacia sitios cercanos u órganos distantes.

CURSO DE LA INFECCION
El tiempo mínimo para que los protoescólices se desarrollen no es conocido, pero basados en datos de animales se ha estimado en 10 meses o más después de la infección. Asimismo se ha comprobado que en un mismo paciente pueden coexistir quistes fértiles y estériles según tengan protoescólices o no. La fase de la infección primaria es siempre asintomática, que puede permanecer por muchos años o en forma permanente.

La relación exposición, infección y enfermedad no se puede medir aunque se ha demostrado que la exposición a las oncosfera del EG es más frecuente de lo que se supone y que incluso se han detectado diferencias en distintos tipos de EG, en su capacidad de invasión.

En zonas endémicas como las nuestras, no es raro observar grupos de familias, con los mismos riesgos de exposición al parásito que presentan distintos grados de infestación y de enfermedad. Esto demuestra el concepto moderno que no todas las infecciones establecidas en humanos causan cuadros clínicos (sintomáticos), ni que todas las exposiciones causan infección. Desde el punto de vista clínico es importante identificar si el quiste es activo o inactivo.

Los métodos de diagnóstico más usados son los ecográficos y estudios inmunológicos.

El quiste una vez establecido puede perdurar por década. La sintomatología es extremadamente variable dependiendo del órgano afectado, del tamaño del quiste, su ubicación, contactos con órganos vecinos y complicaciones. Pueden observarse reacciones anafilácticas como urticaria, asma y aun shock.

La sospecha clínica requiere la confirmación con distintos métodos auxiliares anteriormente nombrados.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
 

Rx convencional
Rx convencional contrastada
Centellografía
Ecografía
Tomografia axial computarizada (TAC)
Colangiografia retrógrada endoscópica (ERCP)
Resonancia magnética nuclear
Colangio resonancia
Eco - doppler

RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
En una Rx convencional el quiste se comporta como un tumor, desplazando las vísceras vecinas y deformando los contornos normales del órgano que asienta. La línea arciforme, que es fina, trazada a compás y que corresponde a la adventicia calcificada de espesor variable es un signo importante y que se debe buscar con ingenio.

En Rx de tórax se pueden observar las alteraciones del parénquima pulmonar, de la pleura o de la cúpula diafragmática, signos indirectos de quistes con proyección torácica.

El borramiento del músculo psoas, las calcificaciones, la ausencia de la grasa preperitoneal, la presencia de niveles hidroaéreos extraintestinales, etc. en numerosas ocasiones marcan la complicación de hidatidosis abdominal.

En una Rx con contraste del aparato digestivo son realizadas para objetivar comprensiones extrínsecas sobre colon, estómago o intestino delgado.
El urograma excretor y la pielografía ascendente fueron y son todavía métodos radiológicos de suma utilidad para la localización renal. En la hidatidosis peritoneal, pelviana, con reiteradas operaciones, demuestra el trayecto ureteral y el compromiso vesical. La cistografía con o sin cistoscopia previa, también ayuda en algunos casos de quistes retrovesicales.



En ECOGRAFIA existen varios esquemas de clasificación, nombraremos 3, el de Gharbi, el de la OMS y el último extraído de la página Radiographics.
Según la clasificación de GHARBI los quistes hidatídicos se clasifican de la siguiente manera:




Clasificación de la OMS:
Clasificación de la OMS

Resumen de la clasificación OMS. Los quistes tipo CL, CE1 y CE2 son fértiles y por lo tanto activos, el CE3 está en vias de degeneración y los CE4 y CE5 están inactivos.


Según la clasificación del Radiographics:

TIPO I: QUISTE SIMPLE CON O SIN ARENILLA O SEPTOS
En la ecografía se ve como una masa hipoecogenica bien definida con o sin arenilla hidatídica o septos, estos se visualizan hiperecogenicos, la arenilla se aprecia con el cambio de posición del paciente como el signo de la nevada. El quiste unilocular es considerado un estadio inicial en el desarrollo del parasito.

En T.C los quistes se observan como masas bien definidas con atenuación de agua, por lo general los septos y la pared del quiste realzan con el contraste. En RM so observan hipointenso en secuencias de T1 e hiperintenso en secuencias de T2.

TIPO II: QUISTES CON MATRIZ Y VESÍCULAS HIJAS
Las vesículas hijas se forman dentro de la vesícula madre, también puede haber membranas flotando. La formación de múltiples vesículas hijas dentro del quiste forman el signo de “rueda de carro” o “racimo de uvas”. La consolidación de las vesículas hijas puede darle un aspecto sólido hiperecogénico.

En tomografía computada puede ser visualizado en tres estadios según el número, la edad y la disposición de las vesículas; en la tipo IIA las vesículas se disponen en la periferia. La atenuación de la vesícula madre es mayor que la de las vesículas hijas. En el tipo IIB las vesículas hijas se observan mas irregulares ocupando la mayoría del volumen del quiste, la alta atenuación del líquido que rodea a las vesículas hijas simulan septos dándole una apariencia de “roseta”. El tipo IIC las lesiones aparecen como masas redondas de relativamente alta atenuación con calcificaciones dispersas y vesículas hijas ocasionales. Estos hallazgos representan la degeneración del quiste con la edad.

En la RM las vesículas hijas pueden aparecen hipo o isointensas con respecto a la matriz de la vesícula madre en secuencias de T1 y T2; el signo de la “serpiente” representan membranas parasitarias colapsadas secundarias a daño o degeneración, estas membranas tienen una baja señal de intensidad en todas las secuencias.

TIPO III: implica la muerte del parasito con calcificación completa del quiste, ello muestra una fuerte sombra acústica posterior en ecografía, en tomografía se muestra hiperatenuante e hipointensa en secuencias T1 y T2 de RM.

TIPO IV: COMPLICADO
Las complicaciones incluyen ruptura y sobreinfeccion, que pueden ser vistan en el tipo I y II. La ruptura ocurre en el 50 al 90% de los casos, y ocurre principalmente debido a degeneración de las membranas parasitarias como resultado de la edad, de reacciones químicas y de los mecanismos de defensas del huésped. La ruptura puede ser contenida, comunicada o directa. En la ruptura contenida se observan las membranas ondulantes resultantes de la separación del endoquiste del periquiste, vista tanto en US como TC con los cambios posturales. La infección se puede ver como una ecogenicidad mixta en la ecografía. En las secuencias de T2 de RM las membranas aparecen como imágenes lineales hipointensas.

La ruptura comunicante aparece más ecogénica que la contenida. Capas de arenilla hidatídica pueden ser vistas en los canalículos biliares en los casos de ruptura intrabiliar. La fisura de la pared quística puede ser vista en TC y RM. El quiste puede abrirse también a la cavidad pleural o peritoneal. La sobreinfección bacteriana es siempre secundaria a ruptura. Numerosos signos de infección ha sido descriptas, incluyendo pobre delimitación, ecogenicidad interna mixta, y niveles de aire-fluido o fluido-fluido; sin embargo estos signos puede ser vistos en quistes sanos. La presencia de aire dentro del quiste implica la presencia de ruptura directa o comunicante, pero no necesariamente la de infección.

LOCALIZACIONES HIDATIDICAS
 

La HIDATIDOSIS como citamos anteriormente pueden encontrarla en distintos
órganos y o cavidades como son:

Localizaciones hidatidicas

El órgano más frecuentemente afectado es el hígado (75% de los casos), seguido del pulmón en un 15% de los casos y el resto de las localizaciones en el 10 % de los casos.

HIDATIDOSIS ESPLENICA
 

La participación del bazo en la enfermedad hidatídica es rara, la prevalencia reportada de casos de QH esplénicos es de 0,9 a 8%, por lo general se asocia a diseminación sistémica o propagación peritoneal proveniente de un quiste roto; encontrándose acompañado de quistes hidatídicos en otras localizaciones. La participación aislada del bazo es  verdaderamente rara. Las características imagenologicas son similares a las del hígado, pueden verse los quistes en sus distintos estadios, incluso la calcificación de su pared.

Caso 1:





 

Caso 2:

Bibliografía
 

• Hydatid Disease from Head to Toe1. Radiographics. Pinar Polat, MD ● Mecit Kantarci, MD ● Fatih Alper, MD Selami Suma, MD ● Melike Bedel Koruyucu, MD ● Adnan Okur, MD. RSNA, 2003.

• Normas Técnicas y Manual de procedimientos para el control de la hidatidosis. Edicion 2009. República Argentina. Ministerio de salud de la Nacion.

• NORMAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIDATIDOSIS HUMANA. INTRODUCCION: BASES EPIDEMIOLOGICAS PARA EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA HIDATIDOSIS HUMANA.

• HIDATIDOSIS. Silvina Andrea Brés, Dr. Jorge Manuel Insaurralde, Dra. Lorena Analía Dozdor, Dra. Verónica Natalia Joerin. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 167 – Marzo 2007.

• Hidatidosis esplénica: Cirugía abierta versus laparoscópica. Asosiacion mexicana de cirugía Endoscópica. Vol.8 num. 1 2007.

• Hydatid Disease: Radiologic and Pathologic Features and Complications (CME Available in print version and on RSNA Link). Radiographics.

• CONTROL DE LA HIDATIDOSIS EN LA PROVINCIA DE RI0 NEGRO, ARGENTINA: EVALUACION ACTIVIDADES DE ATENCION VETERINARIA. Edmundo Larrieu, María Teresa Costa, Gustavo Cantoni, Jorge Alvarez, Alberto Aquino, Nelsy Giménez y Alicia Pérez . Enero 1994.

• HIDATIDOSIS HEPATICA, ESPLENICA Y PERITONEAL CASO CLINICO RADIOLOGICO Dra. Viviana Urquieta Q Medico Radiólogo Policlínico 9 de Abril CNS.

Autores:
Dra María Mercedes Adami
Dr. Rafael Ricardo Oyarzo

Residentes de 1ª Año

Clínica Humana de Imágenes
General Roca - Río Negro – Argentina

 
  + Ver Caso JUNIO 2010:: LEIOMIOSARCOMA DE LA VENA CAVA INFERIOR: A PROPOSITO DE UN CASO
Clínica Humana de Imágenes
 
  + Ver Caso OCTUBRE 2008 :: MESOTELIOMA MALIGO
Clínica Humana de Imágenes
  + Ver Caso OCTUBRE 2007 :: DOS CASOS DE ESTEATOSIS HEPATICA MULTINODULAR
Clínica Humana de Imágenes
  + Ver Caso SEPTIEMBRE 2007 :: Caso excepcional de TEXTILOMA
FUMIC y Clínica Humana de Imágenes
  + Ver Caso AGOSTO 2006 :: HERNIA DE DIAFRAGMA
Clínica Humana de Imágenes
  + Ver Caso JULIO 2006 ::CARCINOMA ESCAMOSO DESARROLLADO SOBRE TERATOMA QUISTICO DE OVARIO
Clínica Humana de Imágenes
  + Ver Caso JUNIO 2006 ::QUISTE HIDATIDICO OSEO
Clínica Humana de Imágenes
Dres. Eduardo Zángara, Ricardo Betas y Blas Vittore
  HORARIO DE ATENCIÓN
Lunes a Viernes de 08:00 a 20:30 hs. Sábados de 09:00 a 12:00 hs.

Chacabuco 1620, General Roca, Provincia de Río Negro
TELEFONOS (0298) 443-0810 ó 4427345
DIRECTO (0298) 4428691
Para Fax: (0298) 4428579