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  SIGNOLOGIA RADIOREUMATOLOGICA (Signografía Reumática)
 

Agrupamos en este título a todas las imágenes elementales o signos radiológicos que combinados, permiten orientar el diagnóstico y evolución de las enfermedades reumáticas.

Nuestra forma de encarar la temática -tierra de nadie para muchos-, se resume en el cuadro número 1 donde los elementos patológicos básicos, -por defecto o por exceso, fueron agrupados según la estructura anatómica donde asientan y se desarrollan, como así su distribución en el mapa articular de conjunto.
Muchos de ellos corresponden fundamentalmente a procesos inflamatorios
otros a degenerativos y por último existen aquellos que se imbrican,
en especial en los trastornos metabólicos.

DESOSIFICACION
 

Nos referimos en este capítulo de osteoporosis, rarefacción ósea o simplemente porosis, a la anomalía por defecto, con disminución de la densidad radiológica, por menor absorción de rayos X, que la desmineralización trae aparejado, pues la cantidad de átomos (de calcio), relativamente pesados ha disminuido aumentando consiguientemente la transparencia ósea.

Esta atrofia u osteopenia, no afecta a la estructura de primer orden o sea que es cuantitativa, conservando la forma y traducido por adelgazamiento trabecular en la esponjosa, con dilatación de los conductos de Havers y Volkmann y aumento consecuentemente del espacio medular.
Se visibiliza como signo radiológico recién cuando la pérdida mineral supera el 30%, y se caracteriza por insuficiente osteogénesis, junto a una reabsorción ósea continua,
Clasificada en osteopatía osteolítica con atrofia estructural, grupo al que también pertenecen la osteomalacia y osteodistrofia fibrosa, de escasa significación reumatológica como también lo es la osteoporosis enfermedad que puede ser menopáusica, senil o carencial, que tan solo nos interesa como osteopatía médica.
Este elemento integra el patrón radiológico de muchas artritis y espondilitis infecciosas determinantes del flogosis, que por revascularización, moviliza y arrastra las sales de Ca. a la par que frenar la osteogénesis reparadora que en equilibrio con la osteoclasia normalmente conserva la estructura mineral.
En el raquis se presenta como vértebra lucente llamada de vidrio, ya que solo conserva su fina cortical, semejando en conjunto a una tarjeta de luto, con escasa trama longitudinal que es la última que se pierde, y motiva en los ancianos, su aplastamiento (Kümel-Verneuil) La atrofia ósea de Sudeck, representa este proceso por la inmovilización prolongada.

OSTEOLÍSIS
 

Esto es una destrucción completa, circunscripta o localizada de la trama ósea, con alteración de la forma interna o externa del hueso.
Su límites pueden estar constituidos por un hueso sano o condensado afectando la esponjosa y/o cortical, debido a procesos inflamatorios infecciosos por presión en la artrosis, aneurisma etc, traduciendo la hiperactividad osteoclástica compartida con el tejido de granulación.
Recibe distintas denominaciones según tamaño y localización: se es pequeña erosión marginal, si es mayor carie cuando es totalmente intra ósea caverna o geoda y si esta debajo del cartílago quiste subcondral o seudo quiste. .
Cuando avanza, lo hace a la fragmentación ósea con deformación como el afilamiento de las falanges terminales de los dedos en la, Psoriasis: lápiz en copa o telescopage, o la pérdida o mutilación de las mismas en la poliartritis mutilante. Además de la artritis y espondilitis infecciosa se observa en la gota, donde primero es geoda que abriéndose,.luego a través de la cortical vuelca su con tenido y queda como carie.
Por último en la Espondiloartritis anquilosante se observan erosiones acompañadas de periostitis especialmente en ramas isquiopubianas y sínfisis (como barbas).

OSTEONECROSIS
 

Es el aislamiento circunscrito del hueso, significando tejido esfacelado, que mientras se halla conectado al sano, solo se percibe como leve aumento de la densidad radiológica y recién se evidencia
perfectamente al separarse del tejido perilesional con corona radiolucente, constituida por tejido de granulación desencadenado por infección primitiva o sobreagregada, bañado todo este foco con material purulento.
Además de esta necrosis inflamatoria-infecciosa que determina la osteítis supurativa con secuestro, existe una forma degenerativa aséptica por trastorno circulatorio focal, que caracteriza a todas las osteocondrosis, y actúa sensibilizando el hueso para ulterior agresión traumática de sobrecarga o infecciosa.
Esta necrosis como signo es dable observarla en la espondilitis infecciosa, coxalgia y sacroileítis TBC o estafilococia, como así en la Necrosis ósea aséptica primitiva (Legg-Perthes-Calvé) o secundaria (corticoides, alcohol) y en la enfermedad de los buzos. (no descompresión). Además las NOA es de gran valor para el diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico, en especial cuando asienta en cabeza o cóndilos femorales, generalmente bilateral.

OSTEOFITOSIS
 

También denominada proliferación ósea, construcción angular o espolones, es el engrosamiento por hipertrofia ósea del periostio que se traduce por aposición de laminillas óseas haciendo -con la impregnación cálcica- visible periostio, normalmente radiolúcido.
Fisiopatológicamente ocurre, porque al desprenderse el periostio entra en actividad su capa osteoblástica profunda, alcanzando a la tercer semana un espesor tal que la hace visible, y de contextura laxa inicial, va adquiriendo características distinguibles a medida que es engrosada con nuevas capas de trabéculas calcificadas, mientras dura la periostósis, pues si esta cesa es posible su destrucción y reabsorción.
Parece ser, que se engendran en un intento de aumentar la superficie de contacto ante una inestabilidad articular o en los nuevos puntos de acción con destrucción de cartílago o como una forma de contención de la protrusión discal en la lesión del! anillo laminoso del espacio interligamentario discoso marginal.
Los osteofitos aparecen en la cara lateral de la superficie articular, en el punto que la sinovial encuentra al cartílago y otras veces en la unión: cápsula-periostio. Resumiendo la denominación genérica de osteofito indica una reacción proliferativa osteocondral marginal.
De acuerdo a la lesión responsable y el momento evolutivo, existen varios tipos.
Estos signos caracterizan a los procesos fundamentalmente artrósicos si hablamos específicamente del osteofito o sus predecesores, ahora bien, el llamado “Pico de loro” mas bien encaja en la espondilosis y discatrosis, como el corchete y la abrazadera resultan ser procesos reparativos de espondilitis infecciosas o TBC.
Por último dentro del grupo de las periostosis debemos incluir a las irregularidades corticales degenerativas, traducidas como engrosamiento festoneado de los huesos algo alejados de las articulaciones mismas, en estados degenerativos, como es dable observar sobre las ramas isquiopubianas en la coxartrosis.

DEFORMACIÓN ÓSEA
 

Son las deformaciones de forma y tamaño que se observan en los extremos óseos articulados en presencia y por acción patológica de una osteoatropatía.
Ocurre debido a que la estructura ósea primaria se altera por la osteolísis, necrosis inflamatoria o avascular, no resistiéndola acción de las líneas de fuerza a que son sometidas, donde también pueden observarse los nódulos cartilaginosos de Schmorl o hernia intraesponjosa.
También son claros ejemplos la vértebras bicóncavas de la osteoporosis senil o la cuadratura (squaring) de estos en la Espondilitis anquilosante inicial o la llamada vértebra de Calvé (en galleta) biconvexa o Platispondilia.
La cabeza femoral sufre deformaciones en la epifisiolísis con modificación del ángulo cérvico-cefálico, como la pérdida de la circunferencia con coxa plana resultante de la enfermedad de Legg-Perthes-Calvé (en freno de tren o tapón).

DERRAME ARTICULAR
 

Este determina un aumento del espacio articular o mejor dicho del espacio interóseo, desde el punto de vista radiológico, el cual de virtual se hace real por ocupación serosa, hemática, purulenta o excesiva producción de líquido sinovial, que en la radiografía se traduce en una anormal separación entre las superficies óseas articuladas y permitiendo las tomas “blandas” o con película mamográfica ver la distensión sinovio-capsular.
Ejemplos de este signo lo tenemos en el comienzo de las artritis, debido a exudación congestiva, por congestión purulenta en las sépticas, como por trasudación en la hidrartrosis o inicialmente en algunos casos de osteocondrosis por tumefacción del cartílago hialino, sin derrame, como ocurriría en la llamada discitis brucelar (Pedro Pons), pudiendo finalmente observarlo en las artritis úricas y TBS con distensión capsular como en la sinovitis hemorrágica. En la primer etapa de la Sacroileítis por Espondilitis anquilosante existe un seudo incremento del espacio articular, ya que aquí es por reabsorción de los bordes óseos articulados.

ANQUILOSIS
 

Designamos así a la soldadura articular y representa la forma terminal del pinzamiento u produce la parcial o total oclusión de la luz interósea.
Comienza bloqueándose la luz con trazos fibrosos que luego podrán calcificarse u osificarse.
No debemos dejar de señalar que la artrosis desde el punto de vista radiológico puede mostrar falsa imágenes de anquilosis ya que la luz solo desaparece por ocultamiento y debido a la proliferación osteofítica marginal, pero anatómicamente el espacio articular central se conserva, incluso con movimiento aunque limitados, por persistencia de cartílago de inclusión.
Esta imagen integra el patrón radiológico de la afecciones inflamatorias por lo que es hallable en la espondiloartritis anquilopoyética (Espondilitis Anquilosante, EA) y en la Artritis Reumatoidea (AR).
Algunas veces constituyen verdaderos bloques vertebrales (adquiridos) como en la AR Juvenil en las cervicales y en las Espondilitis infecciosas o en la TBC, pudiendo en esta ser parciales o totales. En todos lo casos debemos diferenciarlos de los bloques congénitos que son verdaderas fusiones de dos o mas cuerpos y muestran talle de avispa, conservando la altura de cuerpo y discos. Cabe resaltar una característica de la Esclerodermia, donde no existe nunca anquilosis por no tener pannus y por lo tanto no hay erosiones.

CALCIFICACIONES ARTICULARES:
 

Solo nos limitares a la intraarticulares, incluyendo la discal y meniscal.
En el caso de los discos intervetebrales ocurre como consecuencia de traumatismo y hemorragia, sabiendo tomar dos espacios, a diferencia de la ocronosis donde son todos los discos afectados o muchos.
Fuera de la columna la condrocalcinos o pseudogota presenta un fino depósito (dibujado a lápiz) por microcalcificaciones o depósito de pirofosfato cálcico, que traza los contornos del cartílago hialino de: hombros, codos, caderas, carpos y meniscos de rodillas. No olvidar que también se ven en la gonatrosis y la hemofilia, aquí calcificaciones de forma laminar del espacio intercondileo
Los artrofitos comúnmente llamados ratas o ratones articulares (por movilidad y crujidos)- excepcionales fuera de las rodillas-, son cuerpos intraarticulares libres, de tamaño variable y resultantes de la destrucción de cartílago articular de inclusión o de los meniscos, por traumatismo, infecciones y otras veces por Osteocondritis Disecante, como liberación del “huevo” (dejando el nido vacío) como también en Hemofilia y Paraartropatías.
La Osteocondromatosis Difusa puede mostrar gran cantidad de calcificaciones intraarticulares, que resultaría de una Hiperplasia Sinovial con transformación metaplásica, pero además de rodillas puede presentarse en tobillos, caderas, hombros y codos.

TUMEFACCIÓN
 

El espesamiento articular es un signo importante en algunos casos por su precocidad, caracterizado por abultamiento periarticular, que bien puede reproducirse con placa mus blanda, industrial o mamográfica. Indica edema por flogosis cuando se encuentra en interfalángicas, MTCF o MTSF, como en gonartritis y carpitis, esta especialmente por TBC, que como en el caso de los tobillos determina el llamado seudotumor blanco.
También existen las tumefacciones localizadas como las bursitis, especialmente olecranon, prerotuliana e interna del pié.
Se corresponde además con la Tenosinovitis o tenovaginitis de los extensores del dorso de la muñeca, enfermedad profesional de los empacadores, o en el caso de los Gangliones (hernia de vaina tendinosa), que no necesariamente se localizan sobre articulaciones carpianas, especialmente del dorso. A diferencia del Quiste Poplíteo (de Baker) que resulta de una hernia sinovial a veces acompañando a una Gonastrosis y otra postraumática o por esfuerzos en jóvenes; simulando su rotura una Tromboflebitis, que se ratifica con artrografía ya que el contraste escapa hacia los gemelos.
En este capítulo incluimos los nódulos que predominan en las IFD de las manos (Heberden) o IFP (Bouchard) ambos en la Osteoartritis Periférica (Osteoartrosis Distal) los que se desarrollan dorsalmente, como resultado de una osteofitosis cubierta por cartílago como base.
Para el caso de los tofos como formaciones quísticas con contenido úrico y correlacionada con una osteolísis que superó la cortical (lumpy-bumpy).
Todos deberán diferenciarse de otras formaciones semejantes en metabolopatías y los nodulillos almohadillados por engrosamiento asintomático de las partes blandas en las IFP, como así los Xantomas son de las MCF, siempre hablando de las manos.

PERIOSTITIS
 

Proceso inflamatorio reactivo del periostio, caracterizado radiológicamente por la formación de una cubierta algodonosa que determina una pérdida de la nitidez lineal del contorno óseo, al que veremos borrosamente como neblina o flou. Carateriza fundamentalmente al Síndrome Conjuntivo-uretro-sinovial o Enfermedad de Reiter, localizado en las falanges de los pies y contorno inferior del calcáneo, siendo esta ultima ubicación no específica, ya que se ve en la Espondilitis Anquilosante, responsable también de las grandes reacciones periósticas o ”bigotes” de ramas isquiopubianas en estadíos finales.

CALCIFICACIONES PARAARTICULARES
 

O periarticulares, son procesos que resultan de la aposición de calcio sobre cápsula, ligamento o estructuras blandas vecinas a las articulaciones como músculos, haciéndolos evidentes por perder su radiolucencia.
Los Sindesmofitos de la EA, Artropatías psoriática y la Enfermedad de Reiter, son un típico ejemplo de este grupo, iniciándose según Cruichshand por una osteítis inflamatoria adyacente al cartílago articular, con formación de granulación y aumento de la actividad fibroblástica, lo que trae aparejado una sinostosis por osificación fibrosa, que afecta solo las capas mas externas del anillo discal y las mas internas del Ligamento Vertebral Común Anterior. En su conjunto estas imágenes con el tiempo darán origen a la columna llamada en “caña de bambú” o salomónica. En las articulaciones interapofisarias a esta fibrosis de unión longitudinal y calcificación consecuente hace visible el signo denominado “railes o tranwais”. Este mismo efecto y consecuencia se observaba antiguamente entre las apófisis espinosas lumbares sometidas a sobrecargas exageradas en la llamada Enfermedad de los Toneleros, con esclerosis ligamentaria y calcificaciones interespinosas.
Mas groseramente la calcificación por tramos o total, superando varios cuerpos vertebrales, del Ligamento Vertebral Común Anterior se observa en la Hiperostosis Anquilosante Senil de Forestier, descripta como una forma o tipo de Artrosis. Es común este signo en la Coxartrosis, en la Periartritis de cadera y la Tendinitis del trocánter o Trocanteritis, como también en el tendón de3l Supraespinoso o inserción del manguito de los rotadores por inflamación o rotura con hemorragia consecuente de los mismos ligamentos, como así en la Bursitis Subdeltoidea o Subacromial (Enf. de Duplay), además de verse en los ligamentos Iliolumbares tanto en la EA como en el Hipoparatiroidismo.
La llamada Enfermedad de Hoffa suele mostrar calcificaciones granulares del cuerpo graso de rodilla, también la grosera calcificaciones paraarticulares neurogénicas en la Lúes, Hemiplejia, Paraplejía y Poliomielitis, que ya muestran síntomas a las 2 o 3 semanas, pero los signos radiológicos recién a los dos o tres meses, llegando en algunos casos a cubrir la articulación casi totalmente como moldes o yesoso a la que bloquean y denominamos como Paraartropatías.
En el raquis solemos observan calcificaciones paradiscales anterior fuera de los limites por expulsión o ubicados en recesos de la cápsula articular fuera de la columna. Podemos ver estos elementos diagnósticos en la Esclerodermia (ESP) tanto en cara palmar y lateral de falanges o puntos prominentes de apoyo como son: codos, rodillas, hombros, constituyendo esta Calcinosis el Síndrome de Thieberger-Weissenbach.
Podemos ver estas calcificaciones como resultado de rotura de osteofitos o exostosis, como otras debidas a verdaderas fracturas con desprendimiento ligamentario, como en la apófisis espinosas cervicales en la llamada Enfermedad de los peones y calcificaciones de los ligamentos de la nuca denominada de Barsony y en la Enfermedad de Stieda-Pellegrini debida a calcificación de la inserción tendinosa en rodilla.
Por último cabe indicar que la Hipervitaminosis “D” suele dar calcificaciones paraarticulares “en masilla” como así de los ligamentos Iliolumbares, como en la EA y el Hipoparatiroidismo ya señalados mas arriba, en este además con esclerosis sacroilíacas y coxartrosis.

ALTERACIONES DEL EJE ARTICULAR
 

También denominada angulaciones o desviaciones, son anormalidades de orientación articular respecto de la solicitación ponderal o sea pérdida de la correcta continuidad entre los ejes longitudinales de los huesos articulados, y se deben tanto a la destrucción asimétrica de cartílago: articular de inclusión, menisco o disco, como también a desosificación con aplastamiento lateral a lo que se sumará las fuerzas musculares y carga ponderal prolongada, como así posturas antálgicas crónicas y anomalías de longitud de miembros. Tenemos un ejemplo en la desviación cubital de los dedos o “cup de vent” y angulación carpiana, ambos de la mano artrítica.
El genu varu o valgus, como el flactum (TBC), plantean diagnósticos diferenciales como la Coxa valga o retorsa, perteneciendo también a este grupo las anomalías raquídeas como la Rectificación, Escoliosis, Hiperlordosis y la Cifosis. Sin olvidar la anormal orientación de los huesos tarsianos en el pié plano o el Hallux valgus.
Además son importantes en el diagnóstico radiológico las subluxaciones o deslizamiento laterales como resultado de la destrucción osteo-cartilaginosa y capsulo-sinovial, donde se aplican fuerzas asimétricas que exagerando una curvatura inicial determinan la incongruencia articular. Típicos son los casos de Espondilolistesis y Retrolistesis, como así en la Artrosis Trapecio-metacarpiana o Rhizartrosis. Una exageración de esto lo constituye la Luxación que se observa muy raramente en la AR con el semilunar, en la Congénita de cadera (o Displasia) o en la denominada Luxación Interna por Coxitis Reumatoidea igual que en la grave Coxartrosis (Pelvis de Otto) como la Luxación Tibial posterior de rodilla por TBC que ya señalamos.
Finalmente debemos referirnos al Mapa Articular de lesiones, señalando las preferencias de las distintas afecciones reumáticas que inducirá con la Clínica al diagnóstico definitivo.
Como sabemos la Artritis reumatoidea en sus distintos tipos (seropositivas: LES, ESP y Polimiositis) comienza simétricamente por las pequeñas articulaciones periféricas, con indemnidad del raquis y excepcionalmente en las formas juveniles afecta tanto las cervicales como la odontoatloidea. En el caso de sus variantes (seronegativas: EA, Psoriática, Reiter y Enteropatía inflamatoria) su compromiso es asimétrico y compromete al raquis. En la Psoriasis aparecen sindesmofitos y prefiere las IFP de la mano con respeto del carpo (donde la AR siempre se atreve). La EA comienza atacando la parte caudal de la columna y ambas sacroilíacas, recién luego se va hacia la raíz de los miembros (de allí la denominación de rizomélica), que a diferencia del Reiter, que también muestra sindesmofitosis, en este la Sacroileítis es unilateral, acompañado de lesiones en IFP de manos y pies, prefiriendo siempre los miembros inferiores con Osteolísis y Periostitis, que semeja una cubierta de algodón, por hiperosteogénesis predominantemente calcaneana.
La artrosis primitiva arremete articulaciones con carga, como columna dorsolumbar, miembros inferiores, IFP de las manos, abarcando además hombros y codos sometidos a esfuerzos profesionales. En cambio la secundaria toma cualquier Diartrodial, meniscal o discal, siempre que se altere la congruencia articular en especial por sometimiento a fuerzas de orientación anómala y persistente.
Para todo este cuadro o mapa de lesiones elementales debemos antes que nada tener en cuenta el número, Mono, oligo o poliarticular de los mismos.

Dr. Eduardo Juan Labat
 
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Dr. Eduardo J. Labat y Colaboradores:
H. Audisio, D. Cassina, F. Cadi, M. Losano, L. Marini, E. Torres, E. Zángara, R. Betas, B. Vittore, F. Ortega y P. Pereyra.
 

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