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OSTEOPOROSIS Y DENSITOMETRIA OSEA

OSTEOPOROSIS: Definición

La Osteoporosis (OP) es una afección caracterizada por disminución de la calidad de todos los huesos de la economía, debido a una menor densidad que significa debilitamiento del esqueleto o fragilidad con un mayor riesgo de fracturas o aplastamiento (vertebrales), predominantemente en columna vertebral, caderas (fémures donde intervienen otros factores), muñecas, pelvis y extremo superior de los brazos (diáfisis humeral proximal).

Los Estados Unidos, tienen más de 30 millones de personas en riesgo de desarrollar OP pudiendose atribuirse a esta cerca de 2 millones de fracturas anuales y superando los15.000 millones de dólares al año el gasto sanitario relacionado con la OP siempre en USA.
Llamada también “epidemia silenciosa”, la OP es progresiva con predominio franco en las mujeres mayores de 45 años (posmenopáusicas), llevando comparativamente mas días de internación que el ca. de mama, la Diabetes y el infarto.

OSTEOPOROSIS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
 

Se dice que DEBEMOS INVERTIR EN LOS HUESOS, para ello debemos evitar el sedentarismo, o sea “ al hueso muévalo o piérdalo ”.
Las mujeres que permanecen mas de 9 horas sentadas son propensas a la Osdeoporosis. Son múltiples los tratamientos propuestos para esta enfermedad y gran parte de ellos tienen que ver con la prevención, profilaxis, tratamiento higiénico-dietético, medicación e inclusive todos relacionados, y beneficiados los pacientes, con el diagnóstico precoz.

VIDA SANA:
 

Promover y practicar actividades al aire libre con caminatas sol moderado y en horas prudentes. Al sol debemos como mínimo 30 minutos al día para convertir o transformar la pro-Vitamina D3 en Colecalciferol. El ejercicio y actividad física moderada determina mayor masa muscular, lo que actúa potenciando los huesos y fortaleciéndolos, tanto en los jóvenes para desarrollar mejor su esqueleto, como en los adultos previniendo la OP y en los ancianos previene pérdida ósea y caídas -estas se producen por descontrol nervioso de músculos débiles que facilitan los “tropiezos”-.

DIETA SANA:
 

Evitando fundamentalmente comida “chatarra” o Fast Food (comida ligera), que emplea fritura de aceite a grandes temperaturas y poco tiempo de masticado, escasa disolución de los alimentos y menor mezcla de los mismos con la saliva (1er.jugo digestivo).

Alimentos: Incorporar calcio con lácteos y derivados – que normalmente vienen fortificados pero no suficientes-, jugos de frutas naturales por la Vitamina C, no en polvo ni gasificados
Nutrientes: está demostrado que la Vitamina D en dosis de 800 UI (unidades internacionales) diariamente, previene las fracturas en personas mayores por la acción homeostásica sobre los huesos (su estructura), disminuyendo los efectos de la parato-hormona y evitando el remodelado óseo (destrucción -lísis- y reposición). Este suplemento es imprescindible en los pacientes mayores de 65 años, tanto mas en invierno y más al sur (en Argentina), cuando se tiene una menor exposición a la luz solar.

TERAPEUTICA:
 

Tratamiento de la Osteopenia:

En este proceso anterior a la Osteoporosis, (también llamado umbral de la OP) indicado por disminución de la densidad ósea sin alcanzar la cifra de -2,5 se debe recomendar lo visto anteriormente de Prevención, Vida y Dieta Sana además de incorporarle: Vitamina D que existe en varias formas farmacéuticas, entre ellas un frasco ampolla bebible cada tres (3) meses con 100.000 U. de Vitamina D3; y Calcio 1.000 mgr. diarios que puede incorporarse con los alimentos que lo contienen o agregados a los mismos: leche, quesos, brócoli, etc.

Tratamiento de la Osteoporosis

Afección caracterizada por la pérdida de masa como de la micro arquitectura del hueso y consecuentemente un aumento de la fragilidad ósea, es asintomática hasta la aparición de fracturas habitualmente acompañando la deficiencia de estrógenos en las mujeres después de la menopausia.

La deficiencia de la hormona femenina induce una mayor producción del ligando del receptor activador del factor nuclear kB (RANKL) por las células del estroma de la médula ósea y por los osteoblastos. La unión del RANKL al receptor correspondiente en la superficie de los osteoclastos desencadena la proliferación y la diferenciación de los precursores de los osteoclastos y un aumento del recambio óseo.

En la actualidad, los bisfosfonatos son los fármacos más utilizados para reducir la resorción ósea, actúan uniéndose ávidamente a los cristales de fosfato de calcio inhibiendo su crecimiento, agregación y disolución, actividad antireabsortiva y a diferencia de los pirofosfatos (POP) tienen dos átomos de fósforo unidos a un átomo de carbono (PCP) lo que le confiere alta resistencia a la hidrólisis enzimática, preferentemente unido a la hidroxi apatita por un tiempo prolongado, induciendo la muerte celular

Los bisfosfonatos de mayor uso clínico en la actualidad son el alendronato, el ibandronato, el risedronato y el zoledronato.

A quienes tratar y cómo:

A todas las mujeres posmenopáusicas con una DMO en la columna lumbar o en cadera que indique OP según los criterios de la Organización Mundial de la Salud: puntaje T por debajo de -2.5 = 1gr./cm2 o 100 mg./cm3 de hueso y deben ser medicadas durante períodos prolongados con fármacos que inhiben la resorción ósea

El FRAX es útil para estimar el riesgo de fracturas graves (de la cadera, vertebrales, del húmero o del antebrazo) asociadas con la OP a los 10 años; incluye mediciones de la DMO. Por lo general, el tratamiento se inicia cuando la probabilidad de sufrir una fractura de cadera a los 10 años supera el 3% o cuando el riesgo de fracturas graves por OP excede el 20%.

Cuando la DMO de cadera es baja, los agentes preferidos serían dentro de los Bifosfonatos (BF) el alendronato, el risedronato por vía oral o el ácido zoledrónico por vía intravenosa para las mujeres que no toleran la medicación oral: varices esofágicas, hernia hiatal, pirosis, o lo mas frecuente por inconstancia en el uso de medicamentos orales. Donde hoy se cuenta además con alendronato 70 mgr. con dosis única semanal, o el ácido ibandrónco de 150 mg. una dosis oral por mes.

También para estos casos se está usando el denosumab 60 mgr. una inyección subcutánea mensual, que no es un bifosfonato llegando a prevenir y mejorar en un 60% las lesiones de columna y un 40 % las de cadera. El denosumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano dirigido contra RANKL, evitando que este active el receptor en los osteoclastos, disminuyendo francamente la acción reabsortiva de estos.

Los BF de uso oral deben ingerirse con agua por la mañana, antes del desayuno, una vez por semana (alendronato, 70 mg; risedronato, 35 mg) o por mes (ibandronato, 150 mg; risedronato, 150 mg). El paciente debe permanecer de pie al menos 30 minutos después de tomar la medicación para reducir los efectos adversos esofágicos. Debe evitarse la ingesta de alimentos, líquidos y otros fármacos durante 30 a 45 minutos como mínimo. Los BF para uso por vía intravenosa incluyen el ibandronato (3 mg. cada 3 meses) y el ácido zoledrónico (5 mg. cada 12 meses).

Otras alternativas al tratamiento con BF o el denosumab serían: la teriparatida, los estrógenos, el raloxifeno y la calcitonina en aerosol nasal, entre otras. La teriparatida es el residuo 1-34 de la hormona paratiroidea; reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.

Otras patologías y los BF:
 

En la Enfermedad de Paget y la Hipofosfatasia Idiopática se pueden controlar con los BF, sin requerir las terapias anteriores con Calcitonina inyectable, flúor, estrógenos y suplementos cálcicos.
Las Displasias Fibrosas y la Osteogénesis Imperfecta, también mejoran con el empleo de estos.

La Calcitonina de salmón -intranasal o inyectable-, hoy solo se emplea en mujeres con mas de 5 años de menopausia y cuando no pueden recibir otros tratamientos.

La Tibolona, (esteroide sintético con propiedades androgénicas, y estrógeno-progestínicas), ha demostrado efectividad en la prevención, como el Raloxifeno – también demostró efectos curativos-, mejorando efectivamente la DMO de columna y cadera, con las ventajas de no estimular el endometrio, posiblemente aminorando el riesgo de neoplasia. de mama invasor como sin efectos desfavorables sobre triglicéridos.

Archivo Adjunto Terapeutica de la Osteoporosis- Consenso de SAO y AAOMM

 

OSTEOPOROSIS Factores de riesgo de

REUMATOLOGIA
 

1. Enfermedad de Paget
2. Artritis reumatoide
3. Osteoporosis primarias y secundarias
4. Terapia esteroidea

ENDOCRINOLOGIA
  1. Terapia con esteroides
2. Hipertiroidismo
3. Hiperparatiroidismo
4. Diabetes mellitus
5. Anorexia Nerviosa
6. Menopausia precoz
7. Osteomalacia
8. Enfermedad de Cushing.
GINECOLOGÍA
  1. Control de la terapia estrogénica
2. Osteoporosis posmenopáusica
3. Pacientes panhisterectomizadas
TRAUMATOLOGIA REHABILITACIÓN
  1. Control de prótesis (incluidas metálicas)
2. Osteoporosis por inmovilización
3. Fracturas espontáneas
 

BIOLOGIA DEL HUESO

 

El hueso fundamentalmente se compone de células denominadas osteocitos (95%) los que forman una verdadera red osteocitaria, como resultado de la transformación de su predecesor el osteoblasto, dejando de generar matriz ósea quedando incluido en medio de la misma y conformando lagunas comunicadas por galerías y conductos todo embebidos en líquido, este en un volumen que triplica a la porción celular de osteocitos. Todo este tejido rígido se estratifica en tres compartimentos bien diferenciados: a) el revestimiento celular (linning cells) 5%; b) osteocitos 35% y c) los osteocitos muertos por apoptosis el 60% restante, incluidos en la matriz.
Las estructuras descriptas están conectadas por procesos citoplasmáticos formando en su conjunto un entramado de trabéculas, canalículos y lagunas al que llamamos Sistema lacuno-canalicular (SLC), de forma, tamaño y espesores variables, siempre relacionados con las fuerzas que inciden sobre ese tejido óseo en particular.
La regeneración comienza a partir de una función propia de los osteocitos denominada mecano-transducción, ya que estos actúan como verdaderos sensores que se activan al percibir cambios de presión en el flujo de los líquidos circundantes del SLC y por acciones químicas responden produciéndose prostaglandinas que regulan la actividad osteoclástica-osteoblástica.
Hueso con osteoporosis

Remodelado óseo:
Proceso fisiológico continuo que se produce durante toda la vida del hombre y así como todos los componentes del organismo se van renovando en el tiempo (turnower), evitando de alguna manera la fatiga o desgaste de material. El recambio se renueva constantemente en respuesta a estímulos que pueden ser microfracturas o requerimientos mecánicos y metabólicos, en una forma que podríamos describir así:
Ante un estímulo al que son sensibles los osteocitos actuando sobre las células de revestimiento (linning cells), estas secretan RANKL (receptor activador de factor nuclear, ligando), proteína que activa al receptor RANK (receptor activador de factor nuclear kappa B) en los preosteoclastos lo que determina su maduración y diferenciación a osteoclastos activos, capaces de destruir o hacer una verdadera lisis del hueso.
Los osteoclastos activos actúan solubilizando el mineral previamente acidificado con la incorporación de H, y digiriendo luego la matriz colágena con catepsinas y lipoproteínas, producidas por los osteoclastos. Luego de reabsorberse el hueso mueren por apoptosis.
A continuación se reclutan osteoblastos por acción de factores de crecimiento, secretan matriz nueva denominada osteoide que superado los 10 días empieza su mineralización con fosfato tricálcico, cubriendo el “hueco” 60 a 100 días después. Muchos de estos osteoblástos se agregan como osteocitos a las Unidades multicelulares básicas (UMB) quedando otros en la superficie como linning cells.

 
 
 

DENSITOMETRIA OSEA

En Clinica Humana de Imágenes se realiza examen densitométrico óseo (DMO), empleando un equipo de última generación modalidad DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry), marca LUNAR General Electric, modelo Advance Prodigy, de doble energía.

Se traducen los resultados en dos diferentes modalidades de interpretación:

Score Z: Es el valor DMO que se obtiene comparando la Masa ósea promedio de una población semejante a la del individuo estudiado en raza, edad y sexo.

Score T: Resulta de dividir los valores densitométricos promedio de adultos jóvenes (20 a 40 años) sobre el valor obtenido en la persona examinada.

Normal Mayor de -1 // Fractura: NO
Osteopenia de -1 a - 2,4 // Fractura: NO
Osteoporosis Menor de - 2,5 // Fractura: NO
Osteoporosis establecida Menor de - 2,5 Fractura: SÍ

Densitometría Ósea

Composición Corporal de Lunar DXA

Composición Corporal de Lunar DXA

Estudio de OSTEOPOROSIS
 

La OP (Osteoporosis) es definida por la OMS en términos de Densitometría Ósea (DMO) central: al carecer de puntos de corte específico no se debe utilizar con este fin mediciones periféricas.
La disminución de la Masa Ósea y por lo tanto de la DMO, es paralela al aumento de la incidencia de fracturas.
La DMO permite el diagnóstico de OP en individuos asintomáticos, o sea previo a la aparición de fractura. El orden de prelación de la Osteoporosis como enfermedad general, comienza en la Columna Vertebral, luego sigue en las Caderas y posteriormente en Radio, como localizaciones mas frecuentes de las fracturas. No debe solicitarse DMO periférica (Cadera, Radio, Calcáneo etc.) para diagnóstico inicial de pérdida de masa ósea, siempre se debe comenzar con Columna Vertebral, si se desconoce la existencia de enfermedad.

Si puede indicarse Densitometría ósea de Columna y Cadera, que de no indicarse lo contrario, se efectuará en el lado izquierdo –ejemplo prótesis, que no impide realizar DMO-. En caso de Osteoporosis u Osteopenia en tratamiento, los controles deben ser anuales hasta su estabilización o corrección, normalizados los valores se realizarán cada dos años.

En individuos obesos es preferible realizar la DMO en radio proximal, que es una buena referencia del tejido óseo compacto. Es ideal contar con Radiografía previa de la región a medir con Densitometría.

IARO : INSTRUMENTO DE ANÁLISIS DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS
 
15 Puntos: Para mayores de 75 años
5 Puntos: Entre 55 y 64 años
3 Puntos: Peso entre 60y 69,9 kg
  9 Puntos: Entre 65 y 74 años
9 Puntos: Si el peso es menor a 60 kg.
2 Puntos: Si no usa actualmente estrógenos.
Cuerpo Entero con cuantificación tisular
 

Esto significa que además de realizar el Estudio Densitómetro Óseo, que más frecuentemente se solicita, es capaz de analizar las distintas densidades de los tejidos blandos, tanto de Miembros superiores e inferiores, como tronco, cintura pelviana y circunferencia abdominal, como así la totalidad de ellos, detallando tejido graso, masa magra y esqueleto óseo.
El análisis de estos parámetros son referido a estándares internacionales de edad y sexo de los pacientes, calificando el resultado en sus relaciones con el peso estimado y sus variantes posibles, de muchísima importancia para evaluar evolución en dietas, ejercicios, deportes y riesgo cardiovascular.


Estudio Densitometría Ósea


Estudio Densitometría Ósea

 
 
Dr. Eduardo J. Labat. elabat@speedy.com.ar
 
     
  + Parte I :: OSTEOPOROSIS Y DENSITOMETRIA OSEA
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Dr. Eduardo J. Labat y Colaboradores:
H. Audisio, D. Cassina, F. Cadi, M. Losano, L. Marini, E. Torres, E. Zángara, R. Betas, B. Vittore, F. Ortega y P. Pereyra.
  + Ver INFORMACION CIENTÍFICA :: SIGNOLOGIA RADIOREUMATOLOGICA (Signografía Reumática)
Clínica Humana de Imágenes
Dr. Eduardo J. Labat
 

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